[별지 제17호의5서식] <신설 2008.9.29>

기반시설설치비용 납부고지서

납부의무자

주       소

성       명

(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명)

주민등록번호

(법인등록번호)

전화번호

비용부담내역

사업 명칭

비용부담 대상지

기반시설 개요

기반시설설치비용 및 산출근거

납부 방법 및 납부 장소

납부 기한

.    .    .

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제69조 및 같은 법 시행령 제70조의5제1항에 따라 위와 같이 기반시설설치비용의 납부를 통지하니 기한 내에 납부하시기 바랍니다.

년        월       일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]